Завідувачу поліклініки № …,
………………………………………<П.І.Б. Завідувача>
батьків дитини ………………………………………<П.І.Б. дитини>
……………………………………… <П.І.Б. батька>
……………………………………… <П.І.Б. мами>
Заява
Я, ………………………………<П.І.Б. батька>, заявляю про відмову від усіх
профілактичних щеплень, а також проби Манту, флюорографії й інших
профілактичних медичних маніпуляцій моїй дитині ………………………………<П.І.Б.
дитини>, окрім випадків термінової медичної допомоги за життєвими
показаннями.
1) Відмовляюся від подальших вакцинацій, ревакцинацій та біопроб
(Манту, р.Пирке) через наявність у їхньому складі одного (у деяких
випадках- декількох відразу) з токсичних компонентів: солей ртуті,
солей алюмінію, формальдегіду, фенолу. За результатами міжнародних
досліджень ці речовини є причинами розвитку Аутизму, хвороби
Альцгеймера, раку, Синдрому Раптової Дитячої Смерті.
2) Відмовляюся від можливої вакцинації краснухи, Гепатиту В,
вітрянки з етичних міркувань через використання у виробництві вакцин
диплоїдних клітин тканин абортованих плодів людини.
3) Ця відмова є обміркованим та зваженим рішенням, прийнятим на
підставі детального і всебічного вивчення питань, пов'язаних з
вакцинацією, особистого досвіду і цілком відповідає нормам діючого
законодавства, у тому числі:
Закон України „Основи законодавства України про охорону здоров'я”:
- Ст.42 Ризиковані методи ... профілактики ... визнаються
допустимими, якщо вони ... застосовуються за згодою інформованого про
їх можливі шкідливі наслідки пацієнта
- Ст.43 Щодо пацієнта, який не досяг віку 15 років, медичне втручання здійснюється за згодою їх законних представників.
Закон України „Про захист населення від інфекційних хвороб”:
- Ст.12 Повнолітнім дієздатним громадянам профілактичні щеплення
проводяться за їх згодою... Особам, які не досягли п'ятнадцятирічного
віку..., щеплення проводяться за згодою їх батьків.
Ознайомлений зі змістом Закону України "Про захист населення від
інфекційних хвороб", лікарем проінформований про можливі наслідки
відсутності щеплень.
Також хочу звернути Вашу увагу, що вакцино-профілактична діяльність
Вашого медичного закладу суперечить законодавству України, оскільки
внаслідок такої діяльності здоров'ю пацієнта може бути завдано шкоди
через поствакцинальні ускладнення (Додаток 1 до Інструкції з Наказу МОЗ
№48 від 03.02.2006), що заборонено статтею 42 Закону України „Основи
законодавства України про охорону здоров'я”. У разі відкриття карної
справи за фактом спричинення вказаної шкоди комусь із пацієнтів, ця
заява може служити обставиною, що обтяжує Вашу провину, - бо є
попередженням про факт порушення законодавства України.
Нагадую Вам, що інформація про факт цієї заяви стосується стану
здоров’я громадянина, тому є лікарською таємницею і не підлягає
розголошенню, згідно законодавства України.
........................................<Підпис>
