Нижче наведено взірець відмови для пологового будинку. Подбайте про нього заздалегідь. Зробіть у трьох примірниках. Один прикріпіть до обмінної карти, один для лікаря, останній для себе. Необхідно, щоб під час поступлення в пологовий будинок усі три примірники були підписані неонатологом. Якщо у цьому Вам відмовлять, вручіть примірник лікареві в присутності двох свідків, наголосивши при цьому, що його дії суперечать законодавству.

Завідувачу пологового будудинку
п. <П.І.Б. Завідувача>
...............................................
...............................................
батьків <П.І.Б. дитини>
<П.І.Б. батька>
<П.І.Б. мами>

Заява

Я, <П.І.Б. батька>, заявляю про відмову від усіх профілактичних щеплень та інших процедур, пов'язаних із введенням в організм сторонніх речовин або іонізуючих випромінювань моїй дитині <П.І.Б. дитини>.
1) Відмовляюся від вакцинацій через наявність у їхньому складі одного (у деяких випадках- декількох відразу) з токсичних компонентів: солей ртуті, солей алюмінію, формальдегіду, фенолу. За результатами міжнародних досліджень ці речовини є причинами розвитку Аутизму, хвороби Альцгеймера, раку, Синдрому Раптової Дитячої Смерті.
2) Відмовляюся від можливої вакцинації краснухи, Гепатиту В, вітрянки з етичних та релігійних міркувань через використання у виробництві вакцин диплоїдних клітин тканин абортованих плодів людини.
3) Дана відмова є обміркованим та зваженим рішенням, прийнятим на підставі детального і всебічного вивчення питань, пов'язаних з вакцинацією, особистого досвіду і цілком відповідає нормам діючого законодавства.
Ознайомлений зі змістом Закону України "Про захист населення від інфекційних хвороб", лікарем проінформований про можливі наслідки відсутності щеплень.

Також хочу звернути Вашу увагу, що вакцинопрофілактика суперечить законодавству України, оскільки внаслідок неї здоров'ю пацієнта може бути завдано шкоди через поствакцинальні ускладнення (Додаток 1 до Інструкції з Наказу МОЗ №48 від 03.02.2006), що заборонено статтею 42 Закону України „Основи законодавства України про охорону здоров'я".

Закон України „Основи законодавства України про охорону здоров'я":

• Ст.42 Медичне втручання (застосування методів діагностики, профілактики або лікування, пов'язаних із впливом на організм людини) допускається лише в тому разі, коли воно не може завдати шкоди здоров'ю пацієнта.

Додаток 1 до Інструкції щодо організації епідеміологічного нагляду за побічною дією імунобіологічних препаратів Післявакцинальні реакції та ускладнення.

А. Коди клінічних проявів післявакцинальних реакцій :
1. Підвищення температури до 390 С.
2. Підвищення температури більше 390 С (сильна загальна).
3. Температура, яка не зареєстрована в медичній документації.
4. Біль, набряк м‘яких тканин > 50 мм, гіперемія у місці введення > 80 мм, інфільтрат > 20 мм (сильна місцева).
5. Лімфоаденопатія.
6. Головний біль.
7. Дратівливість, порушення сну.
8. Висипання неалергічного ґенезу.
9. Анорексія, нудота, біль у животі, диспепсія, діарея.
10. Катаральні явища.
11. Міальгія, артралгія.

В. Коди клінічних проявів післявакцинальних ускладнень:
12. Абсцеси.
13. Анафілактичний шок та анафілактоїдні реакції.
14. Алергічні реакції (набряк Квінке, висипка типу кропивниці, синдром Стівенса-Джонсона, Лайела).
15. Гіпотензивний-гіпореспонсивний синдром (гостра серцево-судинна недостатність, гіпотонія, зниження тонусу м‘язів, короткочасне порушення або втрата свідомості, судинні порушення в анамнезі).
16. Артрити.
17. Безперервний пронизливий крик (тривалістю від 3 годин і більше).
18. Судоми фебрильні.
19. Судоми афебрильні.
20. Менінгіти/енцефаліти.
21. Анестезія/ парестезія.
22. Гострий в‘ялий параліч.
23. Вакциноасоційований паралітичний поліомієліт.
24. Синдром Гійєна-Барре (полірадікулоневрит).
25. Підгострий склерозувальний паненцефаліт.
26. Паротит, орхіт.
27. Тромбоцитопенія.
28. Підшкірний холодний абсцес.
29. Поверхнева виразка понад 10 мм.
30. Регіональний лімфаденіт(и).
31. Келоїдний рубець.
32. Генералізована БЦЖ-інфекція, остеомієліт, остеїт.

дата________________________

підпис______________________